Aanvragen overeenkomst

We hebben voldoende farmaceutische zorg ingekocht bij reeds gecontracteerde zorgaanbieders. Daarmee voldoen we aan onze zorgplicht. Daarom kopen we geen zorg in bij nieuwe zorgaanbieders. Wilt u toch in aanmerking komen voor een overeenkomst? Vul dan het formulier op deze pagina in.

Heeft u op dit moment nog geen overeenkomst? En heeft u interesse in beide overeenkomsten? Vraag dan de overeenkomst Farmaceutische zorg bij ons aan. Als we u een overeenkomst Farmaceutische zorg aanbieden, ontvangt u automatisch ook een aanbod voor de overeenkomst Dieetpreparaten.

 Vraag hier uw overeenkomst aan


U kunt alleen een overeenkomst 'Dieetpreparaten' aanvragen als u al een overeenkomst Farmaceutische zorg heeft.



U kunt alleen een overeenkomst ‘Dieetpreparaten’ aanvragen voor een facilitair bedrijf als de AGB-code een startdatum heeft van 1 januari 2024 of later.



Uw gegevens


Gegevens onderneming/apotheek


Uw onderneming of apotheek moet voldoen aan de gestelde voorwaarden uit ons inkoopbeleid Farmaceutische zorg*


Uw gegevens


Gegevens onderneming/apotheek


Licht toe waarom uw aanvraag voldoet aan de criteria van ons inkoopbeleid Farmaceutische zorg. Voeg deze toelichting toe als bijlage.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • UMC Zorgverzekering
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam