Onterechte afwijzingen declaraties door systeemfout

Om welke declaraties gaat het?

Vanuit verschillende zorgaanbieders farmacie hebben we meldingen en vragen ontvangen over afgewezen declaraties vanaf 1 december 2024. Deze afwijzingen komen voor bij zowel standaard terhandstellingen als de geïndividualiseerde distributievorm (GDV) terhandstellingen. Het gaat daarbij om de onderstaande afwijscodes. Helaas kunnen we u op dit moment nog niet zeggen of de declaratie ook echt onterecht is afgewezen. Het gaat om de volgende afwijsredenen: 

Afwijzingen bij een mogelijke dubbele aanspraak: afwijscode 0562 en 0613 (update: opgelost)

• Declaratieregels voor geneesmiddelen met een GVS-limietprijs (geneesmiddelenvergoedingssysteem) worden afgewezen met afwijsreden 0562.
• Declaratieregels voor vaccinaties worden afgewezen met afwijsreden 0613.

Update 17 maart 2025: De onterecht afgewezen regels met betrekking tot een mogelijke dubbele aanspraak zijn in de week van 10 maart gecorrigeerd en worden nabetaald. De apothekers die het betreft kunnen op korte termijn een correctiespecificatie verwachten of hebben deze inmiddels ontvangen. 

Afwijzingen in verband met controle dubbele declaraties en overlappende declaraties: afwijscode 0587

• Dit betreft magistrale bereidingen, dubbelcontrole vindt nu plaats op totaalrecord. Dit zorgt voor veel onterechte afwijzingen.
  • Update 7 april 2025: opgelost. Zie het nieuwsbericht van 7 april voor de update over de afhandeling van dit probleem.
• Hetzelfde geneesmiddel wordt voor dezelfde verzekerde op één dag 2x gedeclareerd, maar door verschillende apotheken. Dit wordt nu automatisch afgewezen bij de apotheek die als laatste declareert. 
  • Status: We zijn ermee bezig, maar kunnen helaas nog geen oplossingsdatum geven. De declaraties die tot nu toe zijn afgewezen beoordelen we opnieuw zodra er een oplossing is. Indien de declaratie onterecht afgewezen is, ontvangt u een correctiespecificatie van ons en betalen we de declaratie alsnog uit.
• Hetzelfde ZI-nummer wordt voor dezelfde verzekerde dubbel gedeclareerd binnen een GDV-levering en/of overlappend gedeclareerd naast een GDV-levering. 
  • Status: We zijn ermee bezig, maar kunnen helaas nog geen oplossingsdatum geven. De declaraties die tot nu toe zijn afgewezen beoordelen we opnieuw zodra er een oplossing is. Indien de declaratie onterecht afgewezen is, ontvangt u een correctiespecificatie van ons en betalen we de declaratie alsnog uit.

Kruisafwijzing: afwijscodes 0643 in combinatie met 0613

• Is uw declaratieregel met de medicijnregel afgewezen met afwijsreden 0643? En is de bijbehorende terhandstellingsregel afgewezen met afwijsreden 0613? Dan is dit terecht afgewezen. De terhandstellingsregel heeft wel een verkeerde afwijsregel meegekregen. De afwijsreden 0613 had de afwijsreden 8936 moeten zijn.
  • Status: dit probleem is nog niet opgelost. De declaraties zijn echter wel terecht afgewezen, maar hebben een verkeerde afwijsregel meegekregen. Zodra er een oplossing is zullen we u laten weten vanaf welke datum dit probleem zich niet meer mag voordoen.

Wat we doen om het op te lossen

Als uit de hercontrole blijkt dat de declaraties onterecht zijn afgewezen, vergoeden wij deze alsnog. Twee van de problemen zijn inmiddels verholpen:

1. Afwijzing bij een mogelijke dubbele aanspraak

Dit probleem speelde sinds 1 januari 2025. Inmiddels is dit met terugwerkende kracht verholpen en worden alle declaraties die na 19 februari zijn ingediend correct afgehandeld. We voeren op dit moment een controle uit om in beeld te brengen welke declaratieregels geraakt zijn.

2. Afwijzing i.v.m. controle dubbele en overlappende declaraties: bereiding magistrale bereidingen

Het probleem met het onterecht afwijzen van de magistrale bereidingen speelde sinds 1 december 2024 en is met terugwerkende kracht verholpen. We voeren op dit moment een controle uit om in beeld te brengen welke declaratieregels geraakt zijn. Declaraties die u na 13 februari heeft ingediend worden weer op de correcte wijze verwerkt.

Voor de overige afwijzingen is op dit moment helaas nog geen oplossing . We werken er hard aan om dit probleem waar mogelijk intern te verhelpen. Voor het verhelpen van sommige onterechte afwijzingen zijn we echter (ook) afhankelijk van externe softwareleveranciers. Ook zij zijn bekend met het probleem en werken aan een spoedige oplossing.

U kunt gewoon blijven declareren

We begrijpen dat dit vervelend is, daarom werken we hard aan een structurele oplossing. Zodra we dit wel weten, zullen we dit via de website communiceren. U kunt uw nieuwe declaraties gewoon blijven indienen. Op die manier worden uw overige declaraties gewoon verwerkt en uitbetaald.

Afhandeling onterecht afgekeurde declaraties

Als de problemen opgelost zijn zullen we de onterecht afgekeurde declaraties zo snel mogelijk alsnog verwerken.

Let op: dien onterecht afgewezen declaraties (nog) niet opnieuw in. De kans bestaat dat ze dan alsnog afgewezen worden, omdat ze dan dubbel in het systeem voorkomen. Wacht onze berichtgeving over de afhandeling af. We brengen u hier via de website over op de hoogte.

Heeft u nog vragen of ervaart u onterechte afwijzingen met andere declaraties?

De afwijzingen die we in dit bericht benoemen hoeft u niet meer te melden bij ons. Deze zijn bekend en worden voor alle zorgaanbieders automatisch meegenomen bij de afhandeling hiervan.

Ervaart u afwijzingen die naar uw idee ook door deze systeemfout komen, die we in dit bericht niet noemen? Dan horen we dat graag van u. U kunt hiervoor telefonisch contact opnemen met ons Zorgaanbiedersloket (040 – 297 58 99) of een bericht sturen via het contactformulier. Het zorgaanbiedersloket is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 09.00 tot 17.00.

Heeft u nog andere vragen over declareren? Neem dan contact met ons op of bekijk meer informatie over declareren op onze website.

Excuses voor het ontstane ongemak. We houden u op de hoogte van de situatie en de afhandeling.