Consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden

Wilt u een declaratie indienen voor een consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden? Dat kan door onderstaand formulier in te sturen. Volg hiervoor ons stappenplan.

Stappenplan: aanleveren declaratie

  1. Zorg dat uw actuele rekeningnummer (IBAN) bij ons bekend is

    Is dit nog niet het geval? Vul dan eerst ons formulier 'Rekeningnummer doorgeven of wijzigen' in. Om uw declaraties te kunnen uitbetalen hebben we een correct rekeningnummer nodig.

  2. Download ons declaratieformulier (PDF)

    Dat is formulier 'Declareren consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden'. 

  3. Vul het PDF-formulier digitaal in en sla het op

    Dit doet u ook voor uw eigen administratie.

  4. Vul onderstaand formulier in

    Voeg uw ingevulde en opgeslagen PDF-formulier 'Declareren consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden' toe als bijlage.

 Heeft u zelf een declaratieformulier?

Dan kunt u uiteraard ook gebruik maken van uw eigen formulier. Controleer dan wel of uw eigen formulier alle verplichte onderdelen bevat. 

 Stuur hier uw declaratie in


Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • UMC Zorgverzekering
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam