Wilt u een experimentele behandeling van Huntington declareren? Vul dan onderstaand formulier in en upload uw nota. U dient per UZOVI-code makkelijk een verzamelnota in.
Het is belangrijk dat de code voor het experiment Huntington (06/065037) op de nota vermeld wordt. Zonder deze code kunnen wij de declaratie niet verwerken.
Voeg hier het bestand met de nota toe.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(s) is 11 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.