Wilt u een nieuwe beoordeling van uw implantologiescores aanvragen? U downloadt hiervoor onderstaand Excel-bestand. Deze vult u in met uw eigen data. Motiveer elke casus afzonderlijk en vul geen medische gegevens of persoonsgegevens in. Vervolgens kunt u het bestand versturen met onderstaand formulier.
Motiveer elke casus achter de machtiging afzonderlijk. In verband met privacywetgeving vragen we u om in uw motivatie géén medische en/of persoonsgegevens te delen.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.